L'eroina può essere la sostanza più dannosa per l'individuo (2), l'alcol la più pericolosa dal punto di vista sociale (2), ma la sostanza che contribuisce al più alto numero di decessi più dell’AIDS, incidenti stradali, suicidi, abuso di alcol, droghe pesanti, incendi ed omicidi presi tutti assieme è il fumo (3). Inoltre, le sigarette rientrano tra i prodotti maggiormente contraffatti a livello mondiale.
Nell'ambito delle classiche tossicodipendenze gli eroinomani sono notoriamente forti fumatori e specificamente costituiscono la popolazione in cui la prevalenza di fumatori è tra le più alte descritte in letteratura. Tuttavia non è infrequente il fatto che i Servizi Tossicodipendenze (SerT) minimizzino, per i propri utenti, la dipendenza nicotinica e non prendano in considerazione il sostanziale dettaglio che essa quasi sempre rappresenta la prima tossicodipendenza che si è acquisita e l'ultima che spesso permane una volta che il paziente raggiunge la remissione completa dalle droghe cosiddette "pesanti". In altre parole, nonostante il tabagismo si delinei come la prima causa di morte evitabile in Occidente (OMS) e dunque rappresenti un big killer, nei SerT esso appare abitualmente sottovalutato e rientra più spesso nel concetto di "male minore" o al massimo in quello di "droga leggera" e per la quale il rischio è largamente accettabile.
A questo punto vale la pena di fare una precisazione sul presunto rischio accettabile relativo a coloro che si limitano al solo fumo di tabacco e in senso lato al consumo delle droghe cosiddette leggere (THC). Il tabacco, infatti, grazie alla sua ubiquitaria diffusione, rappresenta la droga più ampiamente utilizzata nel mondo e da sola contribuisce al più elevato numero di decessi (1 ogni 10 secondi nel mondo). Dunque, una sostanza micidiale che non ha rivali! Nonostante ciò si tende spesso a considerare il tabagismo nella popolazione generale come un'abitudine, un vizio o al massimo, vuoi perché è legale, una dipendenza leggera e quindi dal rischio accettabile.
Sulla scorta di queste riflessioni, passiamo a considerare il tipico paziente SerT già fumatore e con problemi di uso di droghe attuale o pregresso. La dipendenza nicotinica per la popolazione dei tossicodipendenti dovrebbe richiedere ancora più attenzione per i seguenti motivi:
- i tossicodipendenti appartengono alle cosiddette fasce deboli e quindi più svantaggiate sia in termini di risorse personali sia in termini di condizioni di salute; infatti, la loro frequenza di malattie fumo-correlate è particolarmente elevata;
- il fumo di tabacco si correla in vario modo con l'uso di sostanze stupefacenti a seconda della via di somministrazione (inalatoria o endovena), del tipo di droga (oppiacei, cocaina), o se è in corso o meno una terapia farmacologica sostitutiva (metadone, buprenaloxone, etc.); ad es. per i tossicodipendenti in trattamento, il fumo di tabacco può incidere sulla compliance (4), nonché sulla prognosi (5)
- il tabagismo rappresenta un fattore di rischio per l'insorgenza dell'alcolismo e viceversa (6)
- ci sono diversi riscontri a sostegno del fatto che l'alcolista può ridurre il potus se viene trattato anche per il tabagismo (7,8)
- i postumi di ubriachezza (hangover) sono molto più severi se al binge alcolico è stato associato anche il fumo di tabacco (9).
- il tabagismo rappresenta un fattore di rischio per l'insorgenza dell'alcolismo e viceversa (6)
- ci sono diversi riscontri a sostegno del fatto che l'alcolista può ridurre il potus se viene trattato anche per il tabagismo (7,8)
- i postumi di ubriachezza (hangover) sono molto più severi se al binge alcolico è stato associato anche il fumo di tabacco (9).
Quindi è paradossale e disdicevole che ad es. pazienti eroinomani in trattamento farmacologico sostitutivo presso i SerT siano sostanzialmente trascurati per quanto riguarda il tabagismo che in tal caso costituisce una dipendenza che si va ad aggiungere ad altre dipendenze e alla non infrequente positività per HCV e HIV, generando un fattore di aggravamento che va ben oltre il cosiddetto rischio "accettabile".
Qualche considerazione a parte merita la doppia diagnosi. In letteratura esistono molti studi clinici ed epidemiologici che hanno evidenziato nei fumatori un'elevata prevalenza di disturbi psichiatrici (10): disturbo di panico, disturbo d'ansia sociale, disturbo d'ansia generalizzata, fobia specifica, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo post-traumatico da stress, disturbo depressivo maggiore, etc. Dunque appaiono abbastanza coinvolti nel problema del tabagismo oltre ai Dipartimenti Dipendenze anche quelli di Salute Mentale, e volendo fare un paragone tra i due suddetti ambienti terapeutici, si può osservare che entrambi sono caratterizzati da alta prevalenza di fumo nei propri pazienti. Tuttavia sebbene il SerT possa contare su una maggiore competenza nel trattamento delle dipendenze, l'offerta terapeutica nei confronti del fumo è spesso scarsa e non considerata (4,11), se non addirittura osteggiata. Anzi alla luce di quanto esposto ed in base alle esperienze raccolte sul campo, si ribadisce il fatto che il tabagismo è spesso ritenuto un problema marginale per i fumatori tossicodipendenti che sono raramente incoraggiati a smettere ed ancor meno sostenuti nel farlo, diversamente da quanto avviene per i pazienti psichiatrici seguiti presso i Centri di Salute Mentale e che sempre più frequentemente tendono a servirsi delle strutture per il trattamento del tabagismo.
Allo scopo di approfondire le relazioni tra l'uso di sostanze illegali, l'alcol e il tabacco è stato preparato il seguente questionario indirizzato agli utenti SerT in trattamento attuale o pregresso con metadone/suboxone e/o alcover: Drug addiction, alcolismo e fumo di tabacco.
1) Tinghino B, Rossin L: Tabagismo: dipendenza minore? Correlazioni fra dipendenza da tabacco e uso di sostanze stupefacenti. Tabaccologia 2006; 1:23-26.
2) Lugoboni F: AIUTARE A SMETTERE DI FUMARE? È più facile di quanto pensi. SEed giugno 2012.
3) Tinghino B: Tabagismo, dimensioni del problema e aspetti terapeutici. Mission p. 8 n. 3, 2002.
2) Lugoboni F: AIUTARE A SMETTERE DI FUMARE? È più facile di quanto pensi. SEed giugno 2012.
3) Tinghino B: Tabagismo, dimensioni del problema e aspetti terapeutici. Mission p. 8 n. 3, 2002.
4) Lugoboni F, Pajusco B, Chimulera C, Moro L, GICS: Figli di nessuno: lo smoking status dei tossicodipendenti da eroina in terapia sostitutiva. Confronto con i fumatori della popolazione generale intenzionati a smettere. Tabaccologia 2011; 4:16-23.
5) Harrell PT, Montoya ID, Preston KL, Juliano LM, Gorelick DA: Cigarette smoking and short-term addiction treatment outcome. Drug Alcohol Depend. 2011 Jun 1;115(3):161-6.
6) Lajtha A, Sershen H: Nicotine: alcohol reward interactions. Nathan Kline Institute, Orangeburg, NY 10962, USA. Neurochem Res. 2010 Aug;35(8):1248-58
7) Steensland P, Simms JA, Holgate J, Richards JK, Bartlett SE: Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, selectively decreases ethanol consumption and seeking. Ernest Gallo Clinic and Research Center, University of California, San Francisco, 5858 Horton Street, Suite 200, Emeryville, CA 94608, USA. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 Jul 24;104(30):12518-23
8) Ericson M, Löf E, Stomberg R, Söderpalm B: The smoking cessation medication varenicline attenuates alcohol and nicotine interactions in the rat mesolimbic dopamine system. Institute of Neuroscience and Physiology, The Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden. J Pharmacol Exp Ther. 2009 Apr;329(1):225-30
9) Jackson KM, Rohsenow DJ, Piasecki TM, Howland J, Richardson AE: Role of tobacco smoking in hangover symptoms among university students. Center for Alcohol and Addiction Studies, Brown University, Providence, Rhode Island. J Stud Alcohol Drugs. 2013 Jan;74(1):41-9.
6) Lajtha A, Sershen H: Nicotine: alcohol reward interactions. Nathan Kline Institute, Orangeburg, NY 10962, USA. Neurochem Res. 2010 Aug;35(8):1248-58
7) Steensland P, Simms JA, Holgate J, Richards JK, Bartlett SE: Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, selectively decreases ethanol consumption and seeking. Ernest Gallo Clinic and Research Center, University of California, San Francisco, 5858 Horton Street, Suite 200, Emeryville, CA 94608, USA. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 Jul 24;104(30):12518-23
8) Ericson M, Löf E, Stomberg R, Söderpalm B: The smoking cessation medication varenicline attenuates alcohol and nicotine interactions in the rat mesolimbic dopamine system. Institute of Neuroscience and Physiology, The Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden. J Pharmacol Exp Ther. 2009 Apr;329(1):225-30
9) Jackson KM, Rohsenow DJ, Piasecki TM, Howland J, Richardson AE: Role of tobacco smoking in hangover symptoms among university students. Center for Alcohol and Addiction Studies, Brown University, Providence, Rhode Island. J Stud Alcohol Drugs. 2013 Jan;74(1):41-9.
10) Bertoli G, Cosci F: I disturbi affettivi nei fumatori. Tabaccologia 2011; 4:33-38.
11) Lugoboni F, Faccini M, Casari R, Guadagnini P, Gamba F: Figli di un dio minore. Il trattamento del tabagismo nei pazienti con malattie mentali. Tabaccologia 2011; 2:37-43.
Guglielmo Lauro
vedi anche:- 26 Giugno 2011: Giornata internazionale contro il consumo e il traffico illecito di droga
- Il fumo nella giornata nazionale della salute mentale
- Oltre il fumo di tabacco…«smart solutions for entertainment»
- "Aprile: mese della prevenzione alcologica" - esaminiamo le interazioni con il tabacco
- pagina: Fumatori difficil
